Как я сдал AMC MCQ

[armani]

Ластана дала вам классический вариант, даже с ЭКГ. На практике - чаще всего, ЭКГ в норме (только синусовая тахикардиа) , физикальное исследование в норме. Есть тахипное и тахикардиа, плеуротик боль может быть, может не быть. Больше ничего нету - все равно прокручиваете этого пациента по анамнезу, ищите риск факторы и исключаете ДВТ/ПЕ.

[Katrinka]

Всё!!! Ушла баиньки!
Завтра вавки зеленкой мазать нада!

Учитесь пока я учу!

как деушка с перерезанной артерией, спасли?

[Lastana]

как деушка с перерезанной артерией, спасли?

ДеВушка ули деДушка???

Тут всякого добра скока хош.

Это какая была страшилка??

[maxmax]

Lastana, Уважаемая Ластана, так чем будем снижать дедушке давление? Случай то не окончен..

[Lastana]

Lastana, Уважаемая Ластана, так чем будем снижать дедушке давление? Случай то не окончен..

Я жду када вы мне расскажете!!

Я то знаю!

[maxmax]

я так думаю ганглиоблокаторы..если 100% инфаркта нет, то можно нитропруссид..ну и после ганглиоблокаторов струйно лазикс..60 мг..скажем.
если есть малейшее подозрение на инфаркт, нитропруссид нельзя, как правило развивается синдром обкрадывания..
я так думаю..

[Lastana]

я так думаю ганглиоблокаторы..если 100% инфаркта нет, то можно нитропруссид..ну и после ганглиоблокаторов струйно лазикс..60 мг..скажем.
если есть малейшее подозрение на инфаркт, нитропруссид нельзя, как правило развивается синдром обкрадывания..
я так думаю..

Ганглиоблокаторы - напомните мне шo это за зверь.

нада говорит конкретные препараты , дозы как будите применят!

Струйно лазикс - это как?
В задаче уже было сказано - лазик вводился В/В - не помогает


За нитропруссид получайте два.

Думайте дальше.

Вернусь через часок другой кину новую задачу.



Граждане Начальники этого форума!!!

Как бы нам тут открыть обучающий подфорум для медикоф - хотя бы на короткое время пока в этом есть потребность и интерес!

А то тяжело несколько кэйсов одновременно обсуждать!

[maxmax]

У меня такое впечатление складывается, что..ладно..
Ганглиоблокаторы- это препараты расширяющие периферию..например пентамин или арфонад..
Анестезиологию Моргана, уже выкинул в окно..буду на форуме учится..после нитропруссида..
Вы хоть объясняйте почему неправильно..иначе трудно понимать логику вашего видения проведения интенсивной терапии..

[Lastana]

У меня такое впечатление складывается, что..ладно..
Ганглиоблокаторы- это препараты расширяющие периферию..например пентамин или арфонад..
Анестезиологию Моргана, уже выкинул в окно..буду на форуме учится..после нитропруссида..
Вы хоть объясняйте почему неправильно..иначе трудно понимать логику вашего видения проведения интенсивной терапии..

Вот шо гайдлайнс пишут:

If pulmonary oedema remains severe and is not responding promptly to the above measures, commence noninvasive ventilation at 100% oxygen. Use:

1
continuous positive airway pressure ventilation (CPAP), commencing with 10 cm of water pressure


OR

2
bi-level positive airway pressure ventilation, commencing with 10 cm of water pressure of IPAP and 4 cm of water pressure of EPAP

PLUS (provided systolic blood pressure is greater than 100 mm Hg)


glyceryl trinitrate 10 micrograms/minute by IV infusion, increasing by doubling the infusion rate every 5 minutes according to clinical response and maintaining systolic blood pressure at greater than 90 mm Hg.
Acute pulmonary oedema can be associated with acute anxiety and distress. In addition, the patient may have difficulty tolerating noninvasive ventilation. For these situations, use:


morphine 1 to 2.5 mg IV (use the lower end of the range in the elderly).
If the patient is in atrial fibrillation with rapid ventricular rate and has not been taking digoxin, add:


digoxin 500 micrograms orally or IV, repeating at 4 and 8 hours if necessary, then 500 micrograms orally, the following day, FOLLOWED BY digoxin 62.5 to 500 micrograms orally, daily, according to age, plasma creatinine and plasma digoxin level.
For patients on digoxin, withhold the digoxin until acute pulmonary oedema is controlled, when maintenance digoxin can be restarted.

If pulmonary oedema is not responding to the above measures, consider adding:

1
dobutamine 2.5 to 10 micrograms/kg/minute IV

OR

1
milrinone 50 micrograms/kg IV, slowly over 10 minutes, followed by 0.375 to 0.75 micrograms/kg/minute IV, adjusting according to clinical and haemodynamic response, up to a maximum of 1.13 mg/kg daily.
Hypotensive patients need to be treated as for cardiogenic shock.

If the patient is unresponsive to the above measures, intubation is necessary. Clinical indications include:

patient exhaustion
declining level of consciousness
increasing confusion and agitation
rising PaCO2 level
failure to maintain an adequate PaO2.

[Lastana]

Итак задача на сегодня - 7е Марта.

Девушка 25 лет поступает в ЕД с тошнотой рвотой абдоминальной болью - плохо локализованой.

Из Анамнеза:
- Диабет с 10 лет .
Была на постоянном дозаторе ( ИНСУЛИН ПАМП) но из за частых гипогликемий перешла на базовый и топ ап инсулин
* ЛАНТУС - 28 юнитс на ночь
* Новорапид - 10 + 15 + 12 - с завтраком обедом ужином.
Других болезней нет.

Анализы :
На - 131
К - 5,9
Urea- 15
Creatinine - 130
еGFR 59
Биkарбонат - 10

pH 7,15
pCO2 - 28
pО2 94
BE - ( - 15 )

Кетоны в моче

БП 100/70
Пс 110
Сатс 96 без кислорода

Частота дыханий 28

ВАПРОС:
- ВАШ АППРОЧ К МЭНЕДЖМЕНТУ ЭТОГО ПАЦИЕНТА
* - Дальнейшее обследование
* - sxема леченя в ЕД а так же позже в палате
* - рекоммендации при выписке - на каком лечении выпишите.

[Kodra]

У меня такое впечатление складывается, что..ладно..
Ганглиоблокаторы- это препараты расширяющие периферию..например пентамин или арфонад..
Анестезиологию Моргана, уже выкинул в окно..буду на форуме учится..после нитропруссида..
Вы хоть объясняйте почему неправильно..иначе трудно понимать логику вашего видения проведения интенсивной терапии..

Я хочу сделать небольшую ремарку. Мы здесь обсуждаем кейсы для клинического экзамена AMC. Этот экзамен аналогичен выпускному экзамену австралийских медицинских студентов и предполагает наличие знаний на уровне интерна. В нем дают квадратно-перпендикулярные кейсы, одна болезнь - одно лекарство, как написано в учебнике и/или в гайдлайне. Для того, чтобы сдать этот экзамен, действительно надо выбросить анестезиологию Моргана и любую другую книжку по любой другой специальности, и ИЗУЧИТЬ австралийские гайдлайны, тысячи их. Интерн и младший госпитальный доктор в Австралии - не доктора вообще, а бездушные запрограммированные машины, готовые быстро и хорошо обследовать и пролечить по гайдлайну либо выполнить указания старших максимально точно и неукоснительно, без отклонений. И интерн тем лучше, чем быстрее и ближе к гайдлайну / указаниям старших товарищей он лечит своих пациентов.

И Клиникал (и MCQ тоже) проверяют, насколько вы знаете базовые гайдлайны - то есть насколько лучше вы можете вписаться в СИСТЕМУ, а не насколько лучше вы можете сделать пациенту. Можно сколько угодно доказывать кому угодно, что у нас в стране делают так, что Морган писал не то, что вы лично пролечили тысячу пациентов этим методом, и они вас потом благодарили цветами и конфетами - если ваше лечение не совпадает с гайдлайном, вы получаете чистый фэйл. Точка.

Я уверен, что вы прекрасный анестезиолог-реаниматолог и умеете поставить на ноги хоть деда с отеком, хоть тетю с эмболией. Но в Австралии придется do as Romans do, играть по их правилам и говорить (а потом и делать) то, что они хотят от вас услышать. У вас есть шанс повлиять на систему: приезжайте сюда, пройдите MCQ и Клиникал, пройдите адвансед трейнинг, станьте специалистом, напишите сто публикаций, войдите в комиссию по деланию гайдлайнов - и измените эти гайдлайны как вам захочется! Хоть нитропруссид впишите, хоть зеленку. А пока всего этого не произошло - увы и ах, надо делать что просят и зубрить гайдлайны и лечить фибрилляцию дигоксином. Я прекрасно понимаю ваше недоумение, сам страдал и не понимал. Но такова селяви, что поделать.

[Lastana]

Therapeutic Guidelines - eTG complete

ТУТ всё!

[Lastana]

Australasian Medical Journal

Хароший журнал , многие вещи отсюда

[acter1kc]

надо делать что просят и зубрить гайдлайны и лечить фибрилляцию дигоксином. Я прекрасно понимаю ваше недоумение, сам страдал и не понимал. Но такова селяви, что поделать.

В "Руководстве по скорой мед. помощи" 2007г. кстати упоминается про лечение фибрилляции предсердий при Острой Левожелудочковой Недостаточности - дигоксином или B-блокатором в/в. И тут же пишут что это противопоказано.

P.S. Попробую ответить на задачку Lastani. Предварительный диагноз: Диабетический кетоацидоз, Прекома. Срочно госпитализируем. Анализы: Кровь на Глюкозу, УЗИ органов малого таза. Инсулинотерапия(Инсулин короткого действия по неск. инъекций в сутки, дозировка будит зависеть от уровня Glu в крови) и Инфузионная терапия(1000 мл в первый час физиолог. раствора). Выпишем когда не знаю. А что такое ЕД ?

[Lastana]

В "Руководстве по скорой мед. помощи" 2007г. кстати упоминается про лечение фибрилляции предсердий при Острой Левожелудочковой Недостаточности - дигоксином или B-блокатором в/в. И тут же пишут что это противопоказано.

P.S. Попробую ответить на задачку Lastani. Предварительный диагноз: Диабетический кетоацидоз, Прекома. Срочно госпитализируем. Анализы: Кровь на Глюкозу, УЗИ органов малого таза. Инсулинотерапия(Инсулин короткого действия по неск. инъекций в сутки, дозировка будит зависеть от уровня Glu в крови) и Инфузионная терапия(1000 мл в первый час физиолог. раствора). Выпишем когда не знаю. А что такое ЕД ?

ЕД - Эмердженис Дэпартмент, по моему это неотложка по вашему.

Сорри - Всё написала а сахар крови нет!

Глюкометр прочитать величину не может - пишет ХАЙ!

- Диагноз ДКА - правильный. получайте 5!

- Пациент уже в ЕД - ясное дело что госпитализируем! Но до госпитализации надо лечить срочно в ЕД.
Посему за Госпитализацию после постановки диагноза вы получите 2.

- За УЗИ таза получите 2.

- За ту ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ что вы расписали вам дадут 2.
Хотя инсулин да - показан!

-ЗА В/В терапию жидкотью и первый час лечения получите 4, а за лечение на втором и последующих часах - получите 2.

- Лечение после ЕД - нерасписона - значит 2
- Рекоммедации после выписки - тоже 2.