Как я сдал AMC MCQ

[Lastana]

Lastana, по дедушке, на самом деле, остались вопросы и вполне серьезные. Я говорю не о здаче теста АМС, а о реальной ситуации..но я с ними не полезу, дабы не прослыть занудой!

Так какие вопросы по дедушке у вас накопились!?

[maxmax]

Lastana, даа..я все хотел спросить..а этот экзамен сдается один раз или его нужно каким то образом подтверждать через промежуток времени?

[Vlad I.]

Нюансы бывают везде.
Тут для начала нада знать общие принципы. А в детали пусть народ уже вникает сам када уже станет АУшным Доком .

Ни мне вам рассказывать шо основная масса АФ лечица без вовлечения АйСиЮ.

Конечно. Но стоит больному с АФ порезать палец как сразу выясняется что у него сопутствующая травма и им должны заниматья там где лечат мультитравмы.

Если серьёзно, то critical illness AF возникает достаточно часто уже на поле боя. И лечится попутно. Мимоходом как то.

не знаю ш%%%ала ли я вам на ухо у меня за плечами стока АйСиЮ экспириенса - шо если бы кого то избила досмерти то навернобы уже и выпустили!

Я не знаю скока это будет в летах, но похоже что много.
Поскоку мне экзаменов этих не здавать никогда, то я могу позволить себе подходить к читанию докторских задачек как с некоему кроссворду. Расслаблено и не напряженно. Где если не угадал, то и бог с ним. Прочитаешь пральный ответ и узнаешь что то новое.
Ну и всегда интересно смотреть как практика расходится с теорией.

[maxmax]

Поскольку случай с отеком уже заинтересовал многих..то давайте усложним немного ситуацию..
Скажем, несмотря на проводимую терапию у дедушки катетер сухой..лазикс все также не работает..
БП снизилось, но незначительно, к примеру до 160/105
Далее, началась фибриляция предсердий, медсестра увидела, крикнула..мы в монитор..ах ё..
Итак, что нам говорит делать гейдлайн в такой ситуации..
Прошу высказываться

[Vlad I.]

Поскольку случай с отеком уже заинтересовал многих..то давайте усложним немного ситуацию..
Скажем, несмотря на проводимую терапию у дедушки катетер сухой..лазикс все также не работает..
БП снизилось, но незначительно, к примеру до 160/105
Далее, началась фибриляция предсердий, медсестра увидела, крикнула..мы в монитор..ах ё..
Итак, что нам говорит делать гейдлайн в такой ситуации..
Прошу высказываться

А предсердия это что? В смысле, началось VF или AF?

Если АФ, то что там ваш монитор показывает? Какое давление, какой рэйт?

[Lastana]

ED - emergency department.

Я эту тему плохо знаю (прогуливал уроки в медшколе, да-с), но по гаедлайнам вроде бы у них положено инсулин вливать инфузией а уровень глюкозы в крови оффсетить параллельным вливанием пятипроцентной декстрозы. Инсулин предотвращает образование кетонов подавляя фэт метаболизм, поэтому если его снижать рано, ацидоз может вернуться. Плюс к тому же ЭКГ-мониторинг из-за возможной ишемии, спровоцированной псевдокалиемией. Поэтому чуть подкорректирую ваш менеджмент:

Provisional diagnosis: DKA, moderate severity.

1. Admit to ICU
2. Serum glucose
3. Blood Sugar Level - every hour
4. ECG, monitoring
5. Cardiac enzymes
6. Amylase, lypase, LFT (pancreatitis? not neccesary)

Management

1. Oxygen by mask
2. If drowsy - nasogastric tube. If GCS falls below 8 - intubate
3. Rehydration: Normal saline 1L initially then continuously 10 mg / kg / hour
4. Insulin infusion bolus 10 units, then 50 / 50 with Normal saline 5-10 units hour continuously until ketones are gone and pH normalised. Target to reduce BSL not faster than 4 mmols / hour.
5. Add Dextrose 5% to offset BSL reduction. Titre dextrose to BSL.

Control potassium levels every 2 hours, add if needed. Hourly ABG, hourly BSL, every 2 hours urine for ketones. Nil by mouth, strict fluids.

On discharge

1. Consultation with endocrinologist to adjust insuline dose.
2. Arrange diabetes education session to ensure adequate understanding and method of administration.
3. Advice patient on self monitoring at home and recognise DKA sympotms earlier.
4. Regular review by GP.
5. Reading materials.

* * *

Update: Что делать на выписке я не знаю, поэтому тут я схитрил и тупо перекинул назначение препаратов на эндокринолога. Не знаешь что делать - be cool and stay safe. И еще экзаменационный трюк, после такой хитрости добавить чего-то очевидного и 100% правильного. Какой экзаментор оспорит необходимость эдьюкейшена или регулярных ревью у GP? И таск выполнен - рекомендации на выписке вручены.

Итак вернёмся к нашим баранам.


- Диагноз поставлен верно
- Лечение начинаеца прямо в ЕД. В АйСИЮ поступают единицы.

При поступлении больного с ДКА - его не тока видно но и слышно на нюх.
Посему тут же ставица 2 канюли в разные руки.
В первую канюлю вводится жидкость , В другую канюли через памп поступает инсулин ( АКТРАПИД)
Контролировать сахар нада в той руке где капает физраствор.

Если сахар такой высокий шо зашкаливает машинку , перед тем как начать инфузию делают 8-10 юнитов Актрапида в/в как болюс а потом начинают инфузию со скоростью 3-5 унитов в час.
Тут в этом месте могут спросить - када даёте 3 када даёте 5 или даже выше.

Так как больные обезвожены до состояния таранки, первый литр физраствора им вливают быстро - за час или даже за менее .
Далее продолжают давать физраствор со скоростью 500мл в час - 2й литр.3й литр - 250мл в час. Этот рэйт продолхают до момента када больной станет менее обезвоженым и у него снова появица моча.

Физраствор льют до момента когда сахар крови упадёт до 12-15.
Как только Сахар крови упадёт до этих цифр начинают лить не физраствор а глюкозу+/- физраствор если пациент остаёца обезвоженым.


Сахар крови контролируется почасово , так же как и проверяюца кетоны при каждом мочеиспускании.

Количество инфузируемого инсулина определяется величиной сахара крови . Рэйт изменяеца согласно слайдинг скэйл. Думаю обьяснять не нада шо это такое.

- В задаче был дан высокий потасиум.
Как будете с этим бороца было сказано почти никак , хотя упомянули шо потасиум нада контролировать .
К+ будет снижаца при регидрации больного и инфузии инсулина
Но когда он достигнет уровня ниже 4,5 тада надо начать инфузию потассиума - 20-40 ммолс пэр бэг.

Газы делать нада венозные . Артериальные можно не делать - мы ганяемся за метаболической частью а не респираторной!
Газы делаюца после смены каждого мешка с жидкостью.

При поступлении надо делать следующие анализы и исследования:
- Общий анализ крови, електролиты с крэатинином, Печоночные Энзимы. СИаРПи.
- Снимок Лёгких
- Анализ мочи на инфекцию.
Цель найти причиню развития кетоацисоза. Наиболее частая причина ДКА - это любая инфекция, ЮТиАй например ( именно этот щенарий даёца на экзамене)
- Так же низя забывать на анализ крови на беременность.
За неназвание этого казалось бы не рэлэвант анализа , обычно снижают баллы

- Телеметрия нужна тока када К+ нестабильный. Потом она не нада.

- Сердечные Энзимы лучше у молодых сходу неупоминать , так как в таком клиническом сценарии вряд ли речь дёт об инфаркте. А вот если получите повышеный его уровень . этот тест даст вам больше головной боли чем поьзы для пациента.
Повышеный Тн в таком сценарии будет говорить и ликадже Тропонина , как следствие ДКА, Тахикардии , Сэпсиса если таковой имееца.


Кислород особо ненужен если нет гипоксии.
НГТ ставят тока если совсем без сознания или пациента интубируют.

Так же низя забывать лечить инфекцию как причины ДКА

Как только пациент перестаёт рвать и в моче ищезают кетоны, пациенту дают половину дозы длительно действующего инсулина под кожу.

Так же дают первый обед, пи этом продолжают инфузию инсулина еще 30-45 минут.

Далее если пациент стабильный и сахар не ползёт вверх, останавливают всё шо было В/Венно. и переходят на нормальный инсулиновый режим

Перед выпиской :
- Диабэтик Эдюкатор р/в
- К эндокринологу в аутпэйшентс посылают тока тех у кого эрратик блад шугар лэвэл. Диабет под силу мэнэджить ДжиПи.

- Так же эдвайз нада дать по драйвингу, особенно тем у кого бывают частые гыпогликемии.
При их наличии паиент не может садица за руль.


Так же по диабету нада вючить следующие моменты.

- как будите лечить ХОНК при диабете 2
- Беременность и диабет, особенности ведения
- гестационный диабет - его ведение
- мониторинг осложнений диабета.
- Всякие инсулиновые режимы.

[Lastana]

Lastana, даа..я все хотел спросить..а этот экзамен сдается один раз или его нужно каким то образом подтверждать через промежуток времени?

Если сдали - то на всю оставшуюся жизнь . Но если захотите стать анестезиологом то нада будет сдавать еще другие экзамены по анестезиологии - куда более сложные чем этот крэп!

[maxmax]

А предсердия это что? В смысле, началось VF или AF?

Если АФ, то что там ваш монитор показывает? Какое давление, какой рэйт?

Atrial Fibrillation
PS скажем до 200
AD160/105

[maxmax]

Если сдали - то на всю оставшуюся жизнь . Но если захотите стать анестезиологом то нада будет сдавать еще другие экзамены по анестезиологии - куда более сложные чем этот крэп!

Я?? Боже упаси..я хочу стать УЗИ техником..я и так лица всех ушедших помню..
Если уж честно, я вообще в медицине мало, что смыслю..потому вот и спрашиваю тут, как да что..

[Lastana]

Поскольку случай с отеком уже заинтересовал многих..то давайте усложним немного ситуацию..
Скажем, несмотря на проводимую терапию у дедушки катетер сухой..лазикс все также не работает..
БП снизилось, но незначительно, к примеру до 160/105
Далее, началась фибриляция предсердий, медсестра увидела, крикнула..мы в монитор..ах ё..
Итак, что нам говорит делать гейдлайн в такой ситуации..
Прошу высказываться

Непонятно какой катетер сухой!

Если мочевой тада должна быть почечная недостаточность или обструктивная причина отсутствия мохи. Именно сдесь Лаикс недет малло или совсем не эффективным.

Иначе если есть давление то и моча хоть какая то должна быть.

Если же речь идёт об обезвоживании что дедушке нечем писать , тогда давление по определению не будет высоким.

Фибрилляцию будем лечить Амиодароном, не помогает - электричество есть в розетке.


Я вот тока не пойму - это вы мне решили екзамен устроить!!!?

Дисклэймер:
Я уже сдала все возможные экзамены.
Вот тока если решу еще пойти в психиатры нада будет снова шо то там сдавать!

[Lastana]

Atrial Fibrillation
PS скажем до 200
AD160/105

AF with Ventricular rate 200!!!?

R U sure?

[maxmax]

AF with Ventricular rate 200!!!?

R U sure?

а что вас смущает? 170-200..почему нет?может и больше быть..

[Vlad I.]

У меня вопросы прикладного характера.

Контролировать сахар нада в той руке где капает физраствор.

Мне казалось что если проверять беря кровь на руке с инсулином, но дистально от ВВ сайта, то инфузия не должна влиять на результаты глюкометра. Нет?

К+ будет снижаца при регидрации больного и инфузии инсулина
Но когда он достигнет уровня ниже 4,5 тада надо начать инфузию потассиума - 20-40 ммолс пэр бэг.

20-40 ммол на литр периферийно. А если недостаточно? Максимум что можно это 10 ммоль в час в 100 мл пакетике. Так говорит больничная полиси. Будет ли это показанием для сентрал access?

[Vlad I.]

AF with Ventricular rate 200!!!?

R U sure?

А разве нет? До 300 бывает вроде б.

150-180 просто регулярно попадается.

[Lastana]

У меня вопросы прикладного характера.



Мне казалось что если проверять беря кровь на руке с инсулином, но дистально от ВВ сайта, то инфузия не должна влиять на результаты глюкометра. Нет?





20-40 ммол на литр периферийно. А если недостаточно? Максимум что можно это 10 ммоль в час в 100 мл пакетике. Так говорит больничная полиси. Будет ли это показанием для сентрал access?

О прикладном:
С инсулином - номер проходит - периферийно сахар крови будет таким как есть . А вот если периферийно к декстрозе - сахар будет завышен.

Таже херня и с Хемоглобином периферийно от в/в воды!


При ДКА вряд ли нада по срочному лить 10 молей К+ в 100мл воды.

Чаще нада лить 150 - 250 мл в час , посему получите те же 5-10 молей калия.